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南京市工伤认定申请表填写指南

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南京市工伤认定申请表（附后）
一、填写通用规范
1、全文使用黑色钢笔、签字笔手写或电脑打印，字迹工整、无涂改，表格内容不得空缺，无填写内容填写“无”。
2、用人单位申报必须加盖单位公章；个人申报由本人或近亲属签字确认，信息真实有效.。
3、事故经过如实详述，严禁虚假陈述，虚假申报将承担行政处罚及法律责任.。
二、南京工伤认定必备材料清单
1、本《工伤认定申请表》原件1份（A4纸张）；
2、劳动关系证明（劳动合同、工牌、工资流水、考勤记录等）；
3、身份证、营业执照复印件；
4、医院诊断证明、病历、检查报告、出院小结；
5、事故现场证人证言、证人身份证复印件；
6、交通事故、暴力伤害等特殊案件，需附加交警认定书、公安笔录等官方证明.。
如果不会，可以联系德本律师事务所（025-84110110），获得律师的帮助。
三、南京本地申报时效（核心重点）
1、单位申报：事故发生/确诊职业病30日内向属地人社局申报；
2、个人申报：单位未申报的，职工/近亲属可在1年内自行申报，逾期丧失认定资格.。
四、南京申报渠道
1、线下：各区人社局政务服务窗口现场提交；
2、线上：南京市政务服务网、“我的南京”APP线上申报；
3、表格官方下载：南京市人社局官网表格下载专栏，为本模板唯一官方来源。

南京市工伤认定申请表（官方标准完整版+填写说明）
宁人社工流水号〔〕号
工伤认定申请表
（南京市人力资源和社会保障局统一印制）
一、申请人基本信息
认定申请人与工伤职工关系：□用人单位  □本人  □近亲属  □工会组织
申请人姓名：__________  联系电话：__________
联系地址：________________________________
二、用人单位信息
用人单位全称：________________________________
统一社会信用代码/单位社保编号：________________
单位性质：□企业  □事业单位  □民办非企业  □个体工商户  □其他________
单位详细地址：________________________________
联系人：__________  联系电话：__________  邮编：__________
三、工伤职工（受伤人）信息
姓名：__________  性别：___  民族：___  出生日期：____年__月__日
身份证号码：________________________________
个人社会保障卡号：__________________________
学历：□小学及以下 □初中 □高中/中专 □大专 □本科 □硕士及以上
用工形式：□正式用工 □劳务派遣 □临时工 □试用期 □其他________
是否参加工伤保险：□已参保  □未参保
岗位/工种：________________________________
四、事故/受伤基本情况
事故发生时间：____年__月__日 __时__分
事故发生地点：________________________________
诊断时间/职业病确诊时间：____年__月__日
受伤部位/职业病名称：________________________
伤害程度：□轻微受伤  □一般受伤  □重伤  □死亡
五、事故经过及受伤原因详述
（填写要求：清晰写明时间、地点、在岗从事工作内容、事发经过、受伤原因、在场证人、救治情况；职业病需写明从业岗位、接触有害作业时长、确诊依据）
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
六、医疗机构诊断结论
救治医疗机构：________________________________
诊断结果（完整摘抄病历）：
________________________________________________________________
七、证人信息（关键必填）
证人1姓名：__________  联系电话：__________  身份：__________
证人2姓名：__________  联系电话：__________  身份：__________
八、申请声明与签字盖章
本人/本单位郑重声明：本次所提交全部材料真实、合法、有效，如有虚假，自愿承担相应法律责任。现依法申请工伤认定，请人社部门予以审核认定。
申请人签字：__________
用人单位意见（单位申请必填）：□情况属实，同意申报工伤
单位盖章：______________  日期：____年__月__日
职工/近亲属签字：__________  日期：____年__月__日
九、人社部门受理审批栏（申请人无需填写）
收到申请日期：____年__月__日
材料初审情况：□材料齐全，予以受理  □材料不齐，需补正
经办人签字：__________  审核人签字：__________
处理意见：________________________________
（公章）
____年__月__日
。

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