医疗纠纷调解申请书范文

医疗纠纷调解申请书范文医疗纠纷调解申请书(患方) 一、患方当事人基本情况 患者姓名 性别 年龄 身份证号 电话 家庭住址 委托代理人姓名 电话 与患者关系 二、申请调解的纠纷事实： 三、申请调解的争议要点及理由： 四、申请调解的赔偿金额： 特申请 医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请人： 申请日期： 年 月 日 医疗纠纷调解申请书(医方) 一、医方当事人基本情况 医方当事人单位名称 地址 法定代表人姓名 职务 电话 委托代理人姓名 职务 电话 二、申请调解的纠纷事实： 三、申请调解的争议要点及理由： 四、申请调解的赔偿金额： 特申请     医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请人： 申请日期： 年 月 日 申请进行医疗纠纷调解的，不同身份的主体在书写医疗纠纷调解申请书的时候，具体的模板不同，各位如果有需要的话可以适当参考我们在上文中整理的内容。必要时，还可以委托专业律师来帮助你起草。