甲方：××××××××医院 乙方(患方)： 患者基本情况： 姓名： 性别： 年龄： 住址： 住院号： 患者 于 年 月 日在甲方住院,诊断为:⑴ ⑵ 。住院 天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。 乙方认为 是甲方造成的。 甲方认为 。 经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方
医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计 元。 三、赔偿款给付时间： 四、甲乙双方放弃基于该争议而产生的一切诉讼权利和其它权利。 五、（死亡患者）存放 太平间的尸体必须于 年 月 日运出医院自行处理。
六、
违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付
违约金 元。 七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报 卫生局一份。
甲方： 乙方： 见证律师（或公证）: 年 月 日
